Questions fréquemment posées (QFP) à l'intention des fournisseurs de soins de santé: Projet pilote sur le dépistage du cancer du poumon en Ontario chez les personnes présentant un risque élevé

Le cancer du poumon est la première cause de décès par cancer en Ontario. En 2018, environ 7 400 décès liés au cancer du poumon étaient anticipés en Ontario. C’est plus que le nombre de décès anticipés pour le cancer du sein, du côlon et de la prostate combinés.^[1]Reference 1 Close reference Cancer Care Ontario. Ontario Cancer Statistics [Internet]. 2018 [cité le 2 nov. 2018]. Consultable au : https://www.cancercareontario.ca/sites/ccocancercare/files/assets/OCS2018_1.pdfOpenClose

La survie pour les Ontariens ayant reçu un diagnostic de cancer du poumon a augmenté, passant de 16,9 % (1999 à 2003) à 21,7 % (2009 à 2013).^[2]Reference 2 Close reference Cancer Quality Council of Ontario. Cancer in Ontario [Internet]. 2018. [cité le 2 nov. 2018]. Consultable au :https://www.csqi.on.ca/highlights/cancer-in-ontarioOpenClose Cependant, le taux de survie au cancer du poumon demeure largement inférieur à celui du cancer du sein (87,9 %), du côlon (67,9 %) et de la prostate (94,1 %).^[2]Reference 2 Close reference Cancer Quality Council of Ontario. Cancer in Ontario [Internet]. 2018. [cité le 2 nov. 2018]. Consultable au :https://www.csqi.on.ca/highlights/cancer-in-ontarioOpenClose

La raison pour laquelle un nombre si élevé de gens meurent du cancer du poumon est qu’au moment du diagnostic, le cancer s’est généralement répandu à d’autres parties du corps ou est trop gros. Une fois que le cancer s’est répandu ou est trop gros, le traitement a moins de chance d’être efficace

Nous disposons désormais d’un moyen efficace et fondé sur la preuve pour dépister le cancer plus tôt, lorsque le traitement a plus de chances d’être efficace.

Les personnes présentant un risque élevé de cancer du poumon qui sont admissibles à un dépistage recevront un type particulier de tomodensitométrie (TDM) qui utilise une faible dose de rayonnement. Ce test est appelé « tomodensitométrie à faible dose ».

Pendant une tomodensitométrie à faible dose, vous êtes allongé(e) sur une table qui passe doucement à travers une grande machine en forme de beigne, appelée « tomodensitomètre ». Le tomodensitomètre utilise une petite quantité de rayonnement pour prendre des images détaillées des poumons. Le test dure seulement quelques minutes et est indolore. Aucun médicament n’est donné et aucune injection n’est faite pendant le test.

Action Cancer Ontario recommande l’utilisation de la TDM à faible dose dans le cadre d'un programme de dépistage structuré du cancer pour les personnes présentant un risque élevé de cancer du poumon.^[3]Reference 3 Close reference Roberts H, Walker-Dilks C, Sivjee K, Ung Y, Yasufuku K, Hey A, et al. Screening High-Risk Populations for Lung Cancer: Guideline Recommendations. J Thorac Oncol [Internet]. 2013 Oct;8(10):1232–7. Consultable au : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1556086415330148?via%3DihubOpenClose Cette recommandation est fondée sur les données de l'étude National Lung Screening Trial (NLST) du National Institute of Health, essai contrôlé randomisé ayant fait appel à plus de 50 000 participants.^[4]Reference 4 Close reference Aberle D, Adams A, Berg C, Black W, Clapp J, Fagerstrom R, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011 Aug;365(5):395–409.OpenClose Les résultats de l’essai indiquaient que les personnes présentant un risque élevé de cancer du poumon qui ont passé un dépistage au moyen d’une TDM à faible dose chaque année pendant environ 2 ans (un dépistage peu après la randomisation et deux dépistages de suivi) observaient une réduction relative de 20 % de la mortalité liée au cancer du poumon sur 6 ans, par rapport aux personnes qui ont passé le même nombre de dépistages à la même fréquence à l’aide de radiographies pulmonaires.^[4]Reference 4 Close reference Aberle D, Adams A, Berg C, Black W, Clapp J, Fagerstrom R, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011 Aug;365(5):395–409.OpenClose Comme il s’agissait d’un essai randomisé contrôlé, l’étude apporte des preuves solides quant à l’efficacité du dépistage.

Le dépistage à l’aide de TDM à faible dose peut permettre de déceler le cancer du poumon à un stade précoce, quand le traitement a une plus grande chance d’être efficace. La quantité de rayonnements à laquelle une personne est exposée lors d’une TDM à faible dose pour le dépistage du cancer du poumon est :.

• plusieurs fois supérieure à celle d’une radiographie pulmonaire;
• largement inférieure à celle d'une tomodensitométrie thoracique de diagnostic^[5]Reference 5 Close reference Radiological Society of North America I (RSNA). Radiation Dose in X-Ray and CT Exams [Internet]. 2015 [cité le 2 nov. 2018]. Consultable au : http://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=safety-xrayOpenClose ;
• à peu près équivalente à celle d’une année de rayonnements naturels (provenant du ciel et du sol, de la respiration, de l’alimentation et de l’eau)^[6]Reference 6 Close reference Canadian Nuclear Safety Commission. Natural background radiation [Internet]. 2013 [cited 2018 Nov]. Consultable au : http://nuclearsafety.gc.ca/eng/resources/fact-sheets/natural-background-radiation.cfmOpenClose .

Par conséquent, la TDM à faible dose réduit les effets néfastes potentiels du dépistage pour les personnes en bonne santé.

Les personnes qui effectuent le dépistage peuvent passer de nombreux tests au fil du temps; il est donc important de maintenir la dose de rayonnements la plus faible possible. Bien que la dose inférieure de rayonnements d’une TDM à faible dose produise des images moins détaillées qu’une tomodensitométrie diagnostic, la TDM à faible dose est efficace pour discerner les petits nodules pulmonaires. Cependant, une tomodensitométrie de qualité et/ou d’autres tests sont nécessaires pour établir un diagnostic précis et définir le stade d’un cancer du poumon.

L’avantage du dépistage par TDM à faible dose est qu’il réduit le risque de mourir du cancer du poumon car elle permet de détecter le cancer du poumon à un stade précoce, quand le traitement a plus de chances d’être efficace.

Les risques potentiels du dépistage par TDM à faible dose sont les suivants :

• Résultats faussement positifs (c.-à-d. quand une personne obtient un résultat anormal au dépistage par TDM à faible dose alors qu’elle n’a pas de cancer)
• Diagnostic excessif (c.-à-d. détection d’un cancer qui n’aurait pas eu d’effets nocifs s’il n’avait pas été diagnostiqué)
• Effets néfastes de l’exposition aux rayonnements et des autres procédures pouvant être requises.

Le dépistage structuré du cancer présente d’importants avantages, notamment :

• le dépistage des personnes adéquates à l’intervalle recommandé
• le suivi approprié et en temps opportun en cas de résultats anormaux
• la surveillance de la qualité, la reddition de comptes et la gestion du rendement en continu

Le projet pilote de dépistage du cancer du poumon pour les personnes à haut risque garantit qu’un navigateur du dépistage est en place pour aider les participants tout au long du processus de dépistage, de l’évaluation du risque à l’évaluation du diagnostic.

Les programmes de dépistage du cancer structurés renforcent les avantages du dépistage et garantissent une meilleure protection contre ses effets néfastes potentiels, comme un dépistage excessif et des tests de suivi superflus. Un programme structuré de dépistage du cancer du poumon garantit que la tomodensitométrie :

• utilise la faible dose de radiation appropriée;
• est effectuée sans opacifiant intraveineux;
• est interprétée par des radiologues qui ont été formés à la lecture des TDM à faible dose de dépistage.

Avec l’appui d'un groupe d’experts multidisciplinaire, Action Cancer Ontario a dirigé la mise au point d’un programme d’assurance de la qualité en radiologie, qui indique les exigences devant être suivies par tous les hôpitaux du projet pilote. Ce programme exige que les hôpitaux du projet pilote veillent à ce que toutes les TDM à faible dose de dépistage soient rapportées à l’aide d’un gabarit de radiologie normalisé s’appuyant sur le système de classification Lung-RADSMC de l’American College of Radiology.^[7]Reference 7 Close reference American College of Radiology. Lung-RADS Version 1.1 Assessment Categories. [Internet] 2019 [cité en juillet 2019]. Consultable au : https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/RADS/Lung-RADS/LungRADSAssessmentCategoriesv1-1.pdf?la=enOpenClose

Le système de classification Lung-RADSMC est un outil d’assurance de la qualité conçu pour :

• normaliser les rapports de dépistage du cancer du poumon par tomodensitométrie et les recommandations de gestion;
• réduire la confusion liée aux interprétations des tomodensitométries de dépistage du cancer du poumon;
• faciliter le suivi des résultats ds participants^[8]Reference 8 Close reference American College of Radiology. Lung CT Screening Reporting and Data System (Lung-RADSTM) [Internet]. [cité en juillet 2019]. Consultable au : https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/Lung-RadsOpenClose .

Lung-RADS^TM réduit les risques d’effets néfastes potentiels et les tests de suivi superflus ou examens diagnostiques invasifs.

Le principal objectif du projet pilote de dépistage du cancer du poumon pour les personnes à haut risque (le projet pilote) est d’évaluer la meilleure façon de mettre en place un dépistage du cancer du poumon structuré pour les personnes présentant un risque élevé en Ontario.

Ce projet pilote n’est pas une étude de recherche. Le National Lung Screening Trial a déjà démontré l’efficacité de la tomodensitométrie à faible dose pour réduire le taux de mortalité attribuable au cancer du poumon.^[4]Reference 4 Close reference Aberle D, Adams A, Berg C, Black W, Clapp J, Fagerstrom R, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011 Aug;365(5):395–409.OpenClose

Le 31 mars 2016, Action Cancer Ontario a publié une demande de propositions auprès des hôpitaux intéressés par un projet pilote de dépistage du cancer du poumon pour les personnes à risques élevé. Les hôpitaux devaient disposer d’un centre de chirurgie thoracique de niveau 1 avec un programme structuré sur place d’évaluation diagnostique des poumons.

Un comité d’évaluation composé de hauts responsables d’Action Cancer Ontario et d’experts cliniques de l’ensemble du Canada a évalué les propositions.

Les hôpitaux du projet pilote ont été choisis parmi les propositions les mieux classées de sorte à garantir une diversité fondée sur la situation géographique, le type d’hôpital (universitaire c. communautaire) et le modèle de prestation de services (site unique c. réseau en étoile).

L’hôpital d’Ottawa utilise un modèle de réseau en étoile qui soutient des opérations pilotes depuis deux hôpitaux locaux (l’hôpital Renfrew Victoria et l’hôpital communautaire de Cornwall) en plus de son propre site hospitalier. L’avantage de ce modèle est que les fonctions administratives demeurent efficaces et centralisées à l’hôpital d’Ottawa, tandis que les résidents des petites collectivités à proximité des réseaux satellites bénéficient d’un meilleur accès au dépistage.

Déterminer l’admissibilité au projet pilote est un processus en deux étapes. Seules les personnes répondant aux critères des étapes 1 et 2 seront admissibles au dépistage du cancer du poumon dans le cadre du projet pilote.

• Étape 1 : Les médecins orientent des fumeurs actuels et des anciens fumeurs âgés de 55 à 74 ans qui ont fumé des cigarettes quotidiennement pendant au moins 20 ans (pas nécessairement 20 années consécutives, ce qui signifie qu’il pourrait y avoir eu des périodes où ils ne fumaient pas) vers un site du projet pilote. Des individus peuvent également se présenter de leur propre gré (prendre contact eux-mêmes avec le site du projet pilote) à un site du projet pilote pour faire évaluer leurs critères d’âge et antécédents de tabagisme.
• Étape 2 : Un navigateur de dépistage du site du projet pilote procède à une évaluation du risque pour toute personne admissible selon les critères d’âge et d’antécédents de tabagisme définis à l’étape 1. Les résultats de l’évaluation du risque à l’étape 2 déterminent si une personne est admissible à un dépistage de cancer du poumon dans le cadre du projet pilote.

Lorsque les médecins redirigent leurs patients vers un site du projet pilote à l’étape 1, ils doivent remplir le formulaire d’orientation vers le projet pilote pour autoriser l’utilisation de tomodensitométrie à faible dose au cas où leur patient serait admissible au projet pilote à la suite de l’étape 2.

Les personnes se présentant par elles-mêmes à un site du projet pilote qui sont jugées admissibles à la suite de l’étape 2 devront aussi obtenir une recommandation d’un médecin pour participer au projet pilote de dépistage du cancer du poumon.

Vous trouverez le formulaire d’orientation à la page Projet pilote de dépistage du cancer du poumon pour les personnes à haut risque – Formulaire d’orientation et critères.

L’évaluation du risque menée par le navigateur de dépistage s’effectue à l’aide d’une calculatrice de risque, fondée sur un modèle de prédiction du risque statistique donnant une estimation du risque (sous forme de pourcentage) pour une personne de développer un cancer du poumon dans les six prochaines années.^[9]Reference 9 Close reference Tammemagi MC, Katki HA, Hocking WG, Church TR, Caporaso N, Kvale PA, et al. Selection criteria for lung-cancer screening. N Engl J Med. 2013 Feb;368(8):728–36.OpenClose L’évaluation du risque tient compte des facteurs suivants^[9]Reference 9 Close reference Tammemagi MC, Katki HA, Hocking WG, Church TR, Caporaso N, Kvale PA, et al. Selection criteria for lung-cancer screening. N Engl J Med. 2013 Feb;368(8):728–36.OpenClose :

• l’âge;
• les antécédents de tabagisme;
• l'indice de masse corporelle;
• le niveau d’études;
• les antécédents personnels de cancer et de bronchopneumopathie chronique obstructive;
• les antécédents familiaux de cancer du poumon.

Les personnes présentant un risque de 2 % ou plus de développer un cancer du poumon au cours des six prochaines années sont considérées admissibles au projet pilote.

Les personnes suivantes ne sont pas admissibles au projet pilote :

• celles ayant déjà reçu un diagnostic de cancer du poumon;
• celles faisant déjà l’objet d’une surveillance pour des nodules pulmonaires;
• celles ayant eu une hémoptysie ou une perte de poids de plus de 5 kg inexpliquées au cours de la dernière année;
• celles faisant actuellement l’objet d’une évaluation diagnostique, d’un traitement ou d’une surveillance pour une maladie limitant l’espérance de vie (comme un cancer avec un mauvais pronostic) selon l’évaluation du médecin orienteur.

L’évaluation du risque visant à déterminer l’admissibilité s’effectue à l’aide d’une calculatrice de risque, fondée sur le modèle de prédiction du risque statistique donnant une estimation du risque (sous forme de pourcentage) pour une personne de développer un cancer du poumon dans les six prochaines années.^[9]Reference 9 Close reference Tammemagi MC, Katki HA, Hocking WG, Church TR, Caporaso N, Kvale PA, et al. Selection criteria for lung-cancer screening. N Engl J Med. 2013 Feb;368(8):728–36.OpenClose

La calculatrice de risque sert à déterminer l’admissibilité au dépistage du cancer du poumon dans le cadre du projet pilote car il a été démontré que son modèle de prédiction du risque a une valeur de prédiction positive plus importante que les critères utilisés pour déterminer l’admissibilité au NLST, basé sur l’âge, les paquets-années (nombre de paquets de cigarettes fumées par jour multiplié par le nombre d’années de tabagisme) et le temps écoulé depuis l’arrêt du tabac.^[9]Reference 9 Close reference Tammemagi MC, Katki HA, Hocking WG, Church TR, Caporaso N, Kvale PA, et al. Selection criteria for lung-cancer screening. N Engl J Med. 2013 Feb;368(8):728–36.OpenClose En utilisant un modèle de prédiction du risque plus sensible pour sélectionner les participants, le projet pilote détermine les personnes les plus susceptibles de développer un cancer du poumon et qui bénéficieront donc le plus d’un dépistage du cancer du poumon.^[9]Reference 9 Close reference Tammemagi MC, Katki HA, Hocking WG, Church TR, Caporaso N, Kvale PA, et al. Selection criteria for lung-cancer screening. N Engl J Med. 2013 Feb;368(8):728–36.OpenClose

Les personnes intéressées peuvent participer au projet pilote avec la recommandation d’un médecin ou en prenant directement contact avec les hôpitaux du projet pilote.

Les médecins dans les régions du projet pilote peuvent recommander des personnes qui répondent aux critères d’inclusion de référence auprès du site du projet pilote le plus proche pour effectuer une évaluation du risque avec le navigateur de dépistage afin de déterminer si elles sont admissibles au projet pilote.

Vous trouverez le formulaire d’orientation à la page Projet pilote de dépistage du cancer du poumon pour les personnes à haut risque – Formulaire d’orientation et critères.

Il est aussi possible de se présenter de son propre gré à un site du projet pilote pour une évaluation du risque afin de déterminer son admissibilité au dépistage. Si une personne est jugée admissible par l’intermédiaire de l’évaluation du risque, elle aura tout de même besoin de la recommandation d'un médecin pour participer au dépistage. Le site du projet pilote prendra contact avec le médecin de famille pour obtenir une recommandation. Si une personne admissible n’a pas de médecin de famille, l’hôpital site du projet pilote lui en trouvera un.

Les médecins doivent remplir le formulaire d’orientation pour autoriser l’utilisation de la tomodensitométrie à faible dose pour le dépistage. Présentement, l’autorisation de TDM à faible dose ne fait pas partie du champ d’activité des infirmiers praticiens ou autres cliniciens non médecins qui offrent des soins primaires. Cependant, tous les professionnels de la santé sont encouragés à déterminer quelles personnes sont admissibles au dépistage du cancer du poumon et à leur remettre des recommandations de médecin.

Si un médecin estime qu’un patient a besoin d’une tomodensitométrie en raison de son risque élevé de développer un cancer du poumon, il est important de se demander si les avantages de l’examen sont plus importants que les effets néfastes potentiels. Les fournisseurs de soins primaires doivent utiliser leur pouvoir discrétionnaire et tenir compte des circonstances individuelles lorsqu’ils prennent une décision à propos de leurs soins.

Les médecins qui recommandent des personnes vivant en dehors des zones de recrutement du projet pilote doivent s’assurer que les hôpitaux du projet pilote ont reçu les recommandations et travailler avec les hôpitaux du projet pilote pour organiser un suivi approprié du diagnostic.

Nous encourageons tous les médecins à discuter de l’arrêt du tabac avec leurs patients. Les personnes qui arrêtent de fumer réduisent grandement leur risque de maladie et de décès précoce. Les services d’arrêt du tabac peuvent contribuer à réduire la morbidité et la mortalité causées par le cancer du poumon, d’autres cancers et maladies liés au tabagisme, tels que les accidents vasculaires cérébraux et les maladie coronariennes.

Les fournisseurs et organismes de soins primaires peuvent orienter les patients vers Télésanté Ontario pour une aide à l’arrêt du tabac en télécopiant des formulaires d’orientation au 1-888-857-6555 ou au 519-434-9028. Les patients peuvent aussi communiquer directement avec les services suivants pour obtenir du soutien :

• Télésanté Ontario : 1-866-797-0000
• Téléassistance pour fumeurs : SmokersHelpline.ca

Pour les ressources destinées aux patients, visitez :

• Une étape à la fois (Société canadienne du cancer)
  • Pour les personnes qui veulent cesser de fumer
  • Pour les personnes qui ne veulent pas cesser de fumer
  • Aider une personne à cesser de fumer
• Journey 2 Quit (Ontario Lung Association)
• Sur la voie de la réussite (Santé Canada)
• Indigenous Tobacco Program (Action Cancer Ontario)
• Be Tobacco-Wise – Premières Nations
• Be Tobacco-Wise – Inuits

Voici les principaux éléments à prendre en compte pour les radiologues qui reçoivent une demande de tomodensitométrie pour le dépistage du cancer du poumon :

• Déterminer si les bienfaits sont plus importants que les effets néfastes potentiels du test.
• Action Cancer Ontario recommande l’utilisation de la TDM à faible dose pour le dépistage des personnes présentant un risque élevé de développer un cancer du poumon au moyen d’un programme structuré de dépistage du cancer.
• Le dépistage dans un site officiel du projet pilote comporte plusieurs avantages d’un programme de dépistage du cancer structuré, notamment :
  • le dépistage des personnes adéquates à l’intervalle recommandé;
  • le suivi approprié et en temps opportun en cas de résultats anormaux;
  • la surveillance de la qualité, la reddition de comptes et la gestion du rendement en continu.
• Le dépistage n’est pas approprié pour les personnes chez qui un cancer du poumon est soupçonné. Si une personne présente des symptômes de cancer du poumon, suivez le Program in Evidence-Based Care’s guidelines for referral of suspected lung cance et consultez le PDF d’Action Cancer Ontario Voie pathologique pour le diagnostic du cancer du poumon.

Si quelqu’un a déjà passé une tomodensitométrie de dépistage en dehors du programme pilote, son médecin peut suivre la recommandation du radiologue sur le rapport de radiologie.

Les recommandations de suivi du radiologue doivent s’appuyer sur un système établi de gestion des nodules. Pour le dépistage, les nodules pulmonaires doivent être classifiés et gérés selon le système Lung-RADSTM de l’American College of Radiology. Les Directives de la Fleischner Society sur la gestion des nodules pulmonaires détectés sur les images de tomodensitométrie par accident (2017) doivent être utilisées pour gérer les nodules détectés accidentellement (c.-à-d. en dehors d’un dépistage).

S'il n’y a pas de recommandation claire sur le rapport de radiologie, le médecin doit communiquer avec le radiologue pour déterminer le suivi approprié.

Pour les ressources de dépistage du cancer du poumon destinées aux radiologues, veuillez consulter le projet pilote de dépistage du cancer du poumon pour les personnes à haut risque.